FYTOTHERAPEUTICA BIJ ALLERGISCHE RHINITIS

Uit: Nederlands Tijdschrift voor Fytotherapie 2020 nr. 3

LAN KIAUW DE MUNCK-KHOE | Allergische rhinitis komt wereldwijd veel voor: ongeveer tien tot vijfentwintig procent van de wereldbevolking heeft er last van. In Nederland heeft naar schatting 29% van de bevolking een of meerdere inhalatie-allergieën. Hoewel er effectieve medicijnen zijn om de symptomen te onderdrukken, wordt er ook veel onderzoek gedaan naar plantenextracten die de potentie hebben om klachten van allergische rhinitis te verlichten en daarmee de kwaliteit van leven te verbeteren. In dit artikel wordt een select aantal plantenextracten en -stoffen besproken waarvan in klinische studies een werkzaamheid is aangetoond of aannemelijk is gemaakt bij allergische rhinitis.

Allergische rhinitis is een immunologische overgevoeligheidsreactie in de neus. Het is een IgE-gemedieerde (immunoglobuline klasse E) ontsteking van het neusslijmvlies door een overgevoeligheid voor allergenen (pollen, huisstofmijt, huisdieren) die leidt tot klachten zoals loopneus, verstopte neus, jeuk en niezen [1,2]. Soms is er ook sprake van allergische conjunctivitis (rhinoconjunctivitis).

De allergische immuunrespons wordt aangestuurd door cellen als dendritische cellen en T-helper-lymfocyten (Th2-cellen) en is een gevolg van zowel effectorcellen als van antilichamen, chemokinen en cytokinen [3], zie figuur 1. De vroege of acute fase (binnen enkele minuten) wordt gekenmerkt door een loopneus, jeuk in de neus en niezen. In de late fase (na 6-12 uur) staat een verstopte neus meer op de voorgrond.

Personen met allergische rhinitis hebben vaak ook andere IgE-gemedieerde allergische aandoeningen zoals allergische astma, atopisch eczeem of voedselallergie. Ongeveer 40% van de patiënten met een allergische rhinitis heeft ook astma. Ongeveer 80 tot 90% van de patiënten met een allergische astma heeft ook een allergische rhinitis [2].

MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

Allergische rhinitis kan gepaard gaan met veel klachten en kan een grote invloed hebben op de kwaliteit van leven. Bij matig-ernstige tot ernstige klachten is er invloed op het dagelijkse leven door slaapproblemen en belemmering van de dagelijkse activiteiten. Bij matig-ernstige, persisterende klachten van allergische rhinitis is er tevens een hoger risico op astma en rhinosinusitis [1,2].

De richtlijn voor de medicamenteuze behandeling door de huisarts gaat uit van de zogenaamde ARIA-classificatie (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) en niet louter van een classificatie in seizoensgebonden rhinitis (SAR) of perenniale (het hele jaar door voorkomende) rhinitis [2]. In de ARIA-classificatie staan de duur en de ernst van de allergische symptomen centraal voor de keuze van het medicijn [1,2]. Deze classificatie verdeelt de duur van de allergische symptomen onder in: incidenteel, intermitterend (klachten zijn minder dan vier dagen per week of korter dan vier weken aanwezig) en persisterend. De ernst wordt onderverdeeld in mild of matig-ernstig tot ernstig [2]. Gekozen kan worden uit niet-sederende antihistaminica (oraal of nasaal) of corticosteroïdneussprays [2].

FYTOTHERAPEUTICA

Fytotherapeutica kunnen aantrekkelijk zijn vanwege een mild bijwerkingenprofiel en/of om het gebruik van reguliere medicijnen te kunnen beperken. Niet-sederende antihistaminica hebben, ondanks dat ze niet-sederend werken, toch vaak bijwerkingen als slaperigheid, sufheid, vermoeidheid en duizeligheid. Daarentegen is het bekend dat personen allergisch kunnen reageren op bepaalde planten of plantenfamilies, zoals de composietenfamilie (Asteraceae). Antihistaminica kunnen echter eveneens overgevoeligheidsreacties oproepen zoals rhinitis, jeuk, huiduitslag en urticaria. Veel patiënten behandelen de klachten zelf met de beschikbare zelfmedicatie, waaronder (synthetische) antihistaminica. Ook plantenextracten zouden geschikt kunnen zijn als zelfmedicatie vanwege antihistamine, antioxidatieve, anti-inflammatoire of immuunmodulerende effecten.

INTERMITTERENDE ALLERGISCHE RHINITIS

Petasites
Groot hoefblad (Petasites hybridus (L.) G.Gaertn., B.Mey. & Scherb.; Asteraceae) is waarschijnlijk een van de bekendste planten waarvan de werking bij allergische rhinitis wetenschappelijk is bevestigd. Bekende synoniemen van P. hybridus zijn Tussilago hybrida L. of T. petasites L.

Extracten van zowel rizoom en wortels als van de bladeren worden al eeuwenlang gebruikt, onder andere bij hoest, astma, spasmen in gladde spieren en hoofdpijn. De belangrijkste werkzame stoffen zijn de sesquiterpenen petasin, isopetasin en neopetasin. Petasites bevat echter ook levertoxische pyrrolizidinealkaloïden (PA’s).

Het gehalte van deze alkaloïden is in de bladeren tienmaal lager dan in de wortels. Door middel van superkritische CO2-extractiemethoden kunnen extracten verkregen worden die vrij zijn van PA’s, wat wil zeggen dat eventuele sporen ervan onder de detectiegrens liggen.

Het antiallergische effect van petasinen is voor een deel terug te voeren op een antihistamine-activiteit en op een ontstekingsremmende activiteit. Het Petasites-extract verhindert de calciuminflux in geactiveerde mestcellen, wat zorgt voor blokkering van degranulatie van deze mestcellen (remming van de histaminevrijzetting). Remming van de vorming van leukotriënen (cysteïnyl-leukotrieen en leukotrieen B4) in immuuncellen zorgt voor de anti-inflammatoire werking [4].

Klinische studies naar Ze 339 Petasites-extract
Een gestandaardiseerd en gepatenteerd CO2-extract van de bladeren van Petasites hybridus (Ze 339) is in 2003 in Zwitserland op de markt gekomen als geregistreerd receptgeneesmiddel met als indicatie de behandeling van intermitterende allergische rhinitis en daaraan gerelateerde symptomen van neus, oog en keel [5]. De effectiviteit en kortetermijnveiligheid van dit extract is in meerdere, kortdurende studies van twee weken aangetoond door de fabrikant, vergeleken met een placebo of met een positieve controle  met antihistaminica. Allergische rhinitis bij de proefpersonen werd bevestigd met een huidpriktest, soms aangevuld met een bepaling van specifieke IgE-antistoffen.

De werking van het extract is lokaal (op de plaats van ontsteking) en niet perifeer [6] en is werkzaam in de vroege en de late fase van de allergische reactie. Een dosis (tablet) bevat 20-40 mg extract overeenkomend met 8 mg petasin. Naast petasinen (20,3%), bevat het extract onder andere vetzuren (40,2%), aromatische componenten (7%) en fytosterolen (1,2%) [7].

Een driearmige studie waarin twee verschillende doses Ze 339-extract werden vergeleken met een placebo toonde dat de effectiviteit dosisafhankelijk is. De studie werd uitgevoerd onder 186 personen met bevestigde intermitterende allergische rhinitis. In de groep die 2 weken lang 3 tabletten per dag kreeg (24 mg petasin), trad bij 91% een verbetering van de totale symptomen op en in de groep die 2 tabletten per dag kreeg (16 mg petasin) gebeurde dat bij 71% [8].

Eerder al werden positieve effecten gemeten in een verkennende studie met 6 proefpersonen met allergische rhinitis. Gebruik van 6 tabletten per dag gaf binnen 5 dagen een sterke afname van de concentraties van ontstekingsmediatoren (cysteïnylleukotrieen, leukotrieen B4) en van histamine in het neusvocht. Rhinomanometrie, een methode waarbij het functioneren van de neus wordt gemeten, toonde een sterke verbetering in de symptomen van een verstopte neus [6].

Verschillende studies met 330, 131, resp. 18 proefpersonen toonden aan dat Ze 339 niet onderdoet voor antihistaminica (cetirizine, fexofenadine, respectievelijk desloratadine) [9,10].

Post-marketing surveillance uitgevoerd bij 580 personen liet bij 90% een verbetering zien van de symptomen (neus- en oogklachten en niezen) na 2 weken gebruik van gemiddeld 2 tabletten per dag [9]. Effectiviteit, verdraagbaarheid en verbetering van kwaliteit van leven werden positief beoordeeld door respectievelijk 80%, 92%, en 80% van de proefpersonen. Bijwerkingen werden gemeld door 3,8% van de proefpersonen, voor het merendeel (milde) klachten van het maagdarmkanaal. Bovendien gaf toevoeging van een antihistaminicum aan het Petasites-extract geen verdere verbetering van de klachten [9]. Interessant is verder dat het Ze 339-extract ook objectief gemeten (met behulp van rhinomanometrie) effectief is tegen een verstopte neus, iets wat vaak niet of minder snel verbetert bij gebruik van antihistaminica [9,10]. In een cross-overstudie met 18 proefpersonen werd dit verschil toegeschreven aan een sterke afname van leukotrieen B4 (LTB4) en interleukine-8 (IL-8) in het neusvocht, wat niet optrad bij het gebruikte antihistaminicum (desloratadine). In deze studie herstelde een verstopte neus na provocatie met graspollen sneller na gebruik van Ze 339-extract dan na gebruik van desloratadine of een placebo [10].

Overigens gaf een gestandaardiseerd CO2-wortelextract van P. hybridus, dat in het verleden onder een bepaald merk op de markt was, geen beter effect dan een placebo in een cross-overstudie bij 35 personen met allergische rhinitis [11]. Van weer een ander gestandaardiseerd CO2-extract van rizoom en wortels is de werkzaamheid als migraineprofylaxe bevestigd in klinisch onderzoek [12].

Kaneel
Van veel polyfenolen in plantaardige voeding is een gunstige invloed op een allergische immuunrespons aangetoond in preklinische studies [13]. Bekende voorbeelden daarvan zijn epicatechin in groene thee, koffiezuur in koffiebonen, resveratrol in druivenpitten en quercetin in appels. Polyfenolrijke extracten werken anders dan antihistaminica en moduleren het in gang zetten van allergische inflammatie door een rechtstreeks effect op immuuncelfuncties [13]. Daarnaast kunnen polyfenolen de vorming van antigeenspecieke IgE-antilichamen remmen. Recent is van type-A procyanidinen in kaneel gevonden dat ze degranulatie van mestcellen remmen en spiegels van histamine en IL-4 verlagen [13].

In een Australische studie met zestig proefpersonen werd het effect bekeken van een neusspray met een gestandaardiseerd, polyfenolrijk extract van de bast van Cinnamomum zeylanicum Blume (syn: C. verum J.Presl). Dit extract bevat niet minder dan 40 μg polyfenolen per 100 μg extract (IND02) [13]. De polyfenolen in dit extract bestaan uit pentamere (92%) en trimere (4%) procyanidine-A polymeren.

De studie werd uitgevoerd in het pollenseizoen bij proefpersonen met een bevestigde allergische rhinitis. Metingen van totale IgE-spiegels en specifieke antilichamen tegen inhalatie-allergenen wees uit dat 76% van de deelnemers een inhalatie-allergie had voor meerdere soorten antigenen zoals graspollen, huistofmijt, huisdieren en/of schimmels.

Gedurende zeven dagen gebruikten de proefpersonen een neusspray met het extract of een placebo, in een dosis van tweemaal daags 100 μg extract (tweemaal daags één spray) in elk neusgat.

Het kaneelbastextract gaf significante verbeteringen van de algehele kwaliteit van leven en van de allergische klachten van neus en ogen ten opzichte van de placebo. Dit werd gemeten met de Rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire. Een positief effect was merkbaar binnen een dag. Het positieve effect was ook meetbaar als een vermindering van arbeidsverzuim. Verder resulteerde het gebruik van dit extract in een significante afname van bloedspiegels van geactiveerde immuuncellen. Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd.

PERSISTERENDE ALLERGISCHE RHINITIS

Andere polyfenolen dan die uit kaneel zijn in enkele verkennende placebogecontroleerde studies onderzocht bij mensen met persisterende allergische rhinitis, zoals appelpolyfenolen (50 mg/dag en 200 mg/dag) [14], curcumin (500 mg/dag) [15], silymarin (420 mg/dag) als adjuvans bij cetirizine [16] en resveratrol als neusspray [17].

Naast significante verbeteringen van de klachten na een of twee maanden gebruik van deze polyfenolen, werden van curcumin en resveratrol ook immuunmodulerende effecten vastgesteld bij de proefpersonen. Zo was er een verlaging van de spiegels van IL-4 (curcumin, resveratrol), IL-8 (curcumin), TNF-α (curcumin, resveratrol) en van eosinofielen (resveratrol) [15,17]. Curcumin gaf bovendien een toename van het allergieremmende IL-10 te zien [15]. Silymarin had geen effect op cytokinenspiegels of eosinofielen [16].

Nigella
Het zaad van Nigella sativa L. (Ranunculaceae) (zwarte komijn), wordt al sinds de oudheid medicinaal gebruikt, met name in het Midden-Oosten. De olie uit het zaad wordt in Arabische, Aziatische en Afrikaanse landen toegepast bij uiteenlopende ziektebeelden, waaronder verschillende allergische aandoeningen [18]. De zaden bevatten onder meer een vaste olie (36-38%), voornamelijk bestaande uit onverzadigde vetzuren waaronder eicosadieenzuur, vluchtige olie (0,4-2,5%), alkaloïden (nigellicine, nigellidine, nigellimine en het N-oxide daarvan), saponinen (α- hederin) en fytosterolen [19]. Van de vaste olie zijn onder meer antioxidatieve, anti-inflammatoire en immuunmodulerende effecten aangetoond.

Nigella-olie werkt ontstekingsremmend door de vorming van pro-inflammatoire eicosanoïden vanuit arachidonzuur te remmen. De olie remt de enzymen cyclo-oxygenase en 5-lipoxygenase, waarmee de vorming van tromboxaan B2 en leukotrieen B4 geremd wordt [19]. Daarnaast werkt het anti-inflammatoir door verlaging van de bloedspiegels van interleukine-2 (IL-2) en IL-12 en een verhoging van de spiegel van IL-10 [20]. IL-10 remt tevens de activering van mestcellen en speelt een belangrijke rol bij de tolerantie tegen allergenen.

Thymoquinon en nigellon (de carbonylpolymeer van thymoquinon) worden aangemerkt als de belangrijkste werkzame stoffen, hoewel de totale vaste olie een groter antioxidatief en anti-inflammatoir effect liet zien dan thymoquinon alleen [19]. Thymoquinon, een benzoquinon, is een bestanddeel van zowel de vaste olie (0,35-0,87%) als van de vluchtige olie, waar het de belangrijkste component is (27-55%) [20].

Van thymoquinon, hydrothymoquinon en nigellon is in vitro tevens een significante antihistaminewerking vastgesteld [19]. Vooral nigellon vertoonde een sterk antihistamine-effect. Het verhinderde de afgifte van histamine door gesensibiliseerde mestcellen (mestcellen die gevoelig gemaakt waren voor antigenen) [18]. Tegenwoordig staan nigella-olie en thymoquinon sterk in de belangstelling bij onderzoekers vanwege de veelzijdige, potentiële toepassingsmogelijkheden.

Klinische studies naar Nigella-olie
In 2003 publiceerden Duits-Tsjechische arts-onderzoekers de resultaten van een viertal kleine, placebogecontroleerde studies met in totaal 152 kinderen en volwassenen met een inhalatie-allergie [18]. Het merendeel van de deelnemers (ca. 90%) had allergische rhinitis en een minderheid (ca. 7%) had (ook) astma of atopisch eczeem. In drie van de vier studies werd de allergie bevestigd met de huidpriktest en/of door middel van IgE-bloedspiegels. De orale doses van de nigella-olie varieerden per studie van 1500 mg/dag tot 3000 mg/dag (bij een lichaamsgewicht van 75 kg of lager) en 4000 mg/dag bij een gewicht boven 75 kg. De studies duurden 4 of 6-8 weken. Nigella-olie liet in deze studies significante verbeteringen zien van de subjectief beoordeelde symptomen van allergische rhinitis. Ook waren er aanwijzingen voor verbeteringen van astma [18].

Deze Duits-Tsjechische studie werd opgevolgd door verschillende andere studies bij patiënten. Die studies lieten eveneens zien dat oraal ingenomen nigella-olie in staat is om klinische symptomen van allergische rhinitis te verbeteren. Achtereenvolgens verminderde nigella-olie (500 mg/dag) onder andere de zwelling van het neusslijmvlies (verstopte neus), jeuk in de neus, loopneus en niesaanvallen bij matig-ernstige of ernstige allergische rhinitis, vertoonde het eenzelfde effectiviteit als het antihistaminicum cetirizine, liet het een additief effectief zien (2 g/dag) bij de immunotherapeutische behandeling van allergische rhinitis en liet de olie naast vermindering van de klachten ook een goede verdraagbaarheid zien [21].

In een studie uit Irak werd het effect bekeken van nasale toediening van nigellazaadextract [21]. Deelnemende kinderen en volwassenen (n=68) werden ingedeeld op grond van de ernst van de klachten. Allergie werd bevestigd met de huidpriktest. Volgens de ARIA-classificatie hadden 19 patiënten milde klachten, 28 matig-ernstige klachten en 21 patiënten hadden ernstige klachten. Ongeveer de helft van elke groep kreeg nigella-olie (nasaal) en de andere helft kreeg een placebo. De behandeling bestond uit driemaal daags 2 druppels olie (1 druppel per neusgat), gedurende 6 weken. Na 3 en 6 weken werden er metingen gedaan. Na 6 weken waren bij 92% van alle patiënten die de nigella-olie gekregen hadden verbeteringen opgetreden, terwijl dit in de placebogroep bij 30% het geval was. Na gebruik van de olie was 97% van de milde groep en 22% van de ernstige groep klachtenvrij. Van de matig-ernstige groep was 32% klachtenvrij en was daarnaast bij 37% vermindering van de symptomen opgetreden. Loopneus verminderde het sterkst, gevolgd door jeuk, niezen, verstopte neus en verbetering van slaap.

In een voorafgaande studie hadden de deelnemers als onderdeel van een grotere studie (n=188) orale nigella-olie gekregen. Nasale toediening van de olie bleek effectiever te zijn dan orale toediening, maar gaf wel meer aanleiding tot een droge neus als (milde) bijwerking. Er werden verder ook positieve effecten gemeld op IgE-bloedspiegels en op geassocieerde allergische aandoeningen zoals astma en urticaria. Conjunctivitis reageerde alleen op orale toediening van de olie [21].

Koreaanse ginseng
Ook van rode ginseng (Koreaanse ginseng), de gestoomde wortels van Panax ginseng Meyer, en van gefermenteerde rode ginseng zijn in preklinisch onderzoek antiallergische effecten aangetoond [22,23]. Daarbij werd onder meer een onderdrukking van Th2-cellen en een verschuiving in de Th2/Th1-balans gevonden, wat resulteerde in remming van een allergische respons [24]. In twee verkennende studies bij patiënten met persisterende allergische rhinitis verminderden de klachten ten opzichte van placebogebruik [22] en verbeterden de klachten even goed als met het antihistaminicum fexofenadine [23] na vier weken gebruik van gefermenteerde of gewone rode ginseng.

Gebruik van gefermenteerde ginseng gaf na herhaling van de huidpriktest een afgenomen reactie te zien op histamine en op inhalatie-allergenen in vergelijking met placebo [22].

TOT BESLUIT

Wanneer Chinese kruidenformules buiten beschouwing worden gelaten, zijn er nog maar opvallend weinig (gerandomiseerde en gecontroleerde) klinische studies uitgevoerd naar de effectiviteit van plantenextracten of -stoffen bij allergische rhinitis. Veel onderzoek verkeert nog in de preklinische fase. De studies bij patiënten die wel voorhanden zijn en die hierboven beschreven zijn, laten een verbetering in kwaliteit van leven zien met een significante afname van de klachten. Het is nog wel nodig om meer inzicht te krijgen in de langetermijnveiligheid van de hier genoemde extracten.

Plantenextracten zouden vooral ook interessant kunnen zijn bij persisterende rhinitis, omdat ze in het algemeen goed verdragen worden en niet de bijwerkingen hebben van corticosteroïdenneussprays. Het is in ieder geval duidelijk dat er meer klinisch onderzoek gewenst is met duidelijk omschreven en/of gestandaardiseerde extracten.

AUTEURSGEGEVENS | Drs. L.K. (Lan Kiauw) de Munck-Khoe, apotheker (niet-praktiserend) is redacteur van dit tijdschrift en werkzaam bij Springfield Nutraceuticals.

Kijk hier voor referenties (alleen voor ingelogde NVF-leden).